Implantologia e riabilitazioni implanto-protesiche

L'implantologia permette di sostituire uno o più denti mancanti attraverso un progetto che coinvolge non soltanto l'impianto, ma anche l'osso, la gengiva e la futura riabilitazione protesica.

Per questo motivo un trattamento implantare non consiste semplicemente nell'"inserire una vite nell'osso". È un percorso terapeutico che inizia dalla diagnosi e dalla pianificazione e può comprendere, quando necessario, procedure di rigenerazione ossea e dei tessuti molli, chirurgia implantare, realizzazione della protesi e un programma di controlli e mantenimento nel tempo. L'obiettivo è progettare una riabilitazione che rispetti le caratteristiche anatomiche, biologiche, funzionali ed estetiche di ogni paziente.

Che cos'è un impianto dentale

Un impianto dentale è un dispositivo, generalmente realizzato in titanio o in altri materiali biocompatibili appropriati, che viene inserito nell'osso mascellare o mandibolare con lo scopo di sostituire la radice di un dente mancante. È importante distinguere l'impianto dal dente che successivamente vediamo in bocca:

• l'impianto è la parte inserita nell'osso
• l'abutment, o componente protesica, costituisce il collegamento tra l'impianto e la ricostruzione protesica
• la corona è la parte che riproduce il dente visibile

Quando devono essere sostituiti più denti, gli impianti possono sostenere un ponte oppure, nei casi di perdita completa della dentatura, una riabilitazione dell'intera arcata. Dopo l'inserimento dell'impianto avviene un processo biologico chiamato osteointegrazione, attraverso il quale si stabilisce una connessione stabile tra la superficie implantare e il tessuto osseo circostante. Tempi e modalità di guarigione possono variare in relazione al tipo di intervento, alla qualità dell'osso, alla stabilità ottenuta e alle caratteristiche individuali del paziente.

Diagnosi e progettazione

La diagnosi: il punto di partenza

Una corretta terapia implantare inizia molto prima dell'intervento chirurgico. La prima fase consiste nello studio complessivo del paziente e della zona che deve essere riabilitata. La valutazione può comprendere:

• anamnesi medica e odontoiatrica
• condizioni generali di salute
• farmaci eventualmente assunti
• esame di denti, gengive e mucose
• valutazione parodontale
• studio dell'occlusione e della funzione masticatoria
• analisi dello spazio disponibile
• valutazione estetica del sorriso
• condizioni dei denti vicini
• quantità e qualità dell'osso
• caratteristiche della gengiva e degli altri tessuti molli

Non si valuta quindi soltanto se esista "abbastanza osso", ma se siano presenti le condizioni per costruire una riabilitazione corretta dal punto di vista biologico, funzionale ed estetico.

Il ruolo della CBCT

Quando clinicamente indicata, la valutazione può essere completata mediante una CBCT — Tomografia Computerizzata Cone Beam. Questo esame consente di studiare tridimensionalmente la zona di interesse e può fornire informazioni sulla:

• altezza dell'osso
• larghezza della cresta alveolare
• morfologia del sito
• posizione del nervo alveolare inferiore
• anatomia dei seni mascellari
• rapporto con le fosse nasali
• posizione dei denti adiacenti
• presenza di altre strutture anatomiche rilevanti

La CBCT non è necessariamente richiesta per ogni situazione implantare: l'indicazione all'esame viene valutata dal professionista sulla base delle effettive necessità diagnostiche.

La progettazione digitale dell'impianto

Le tecnologie digitali permettono oggi di integrare diverse informazioni all'interno dello stesso progetto. A seconda del caso, possono essere combinati:

• esami radiologici tridimensionali
• scansioni intraorali delle arcate dentali
• fotografie
• caratteristiche dell'occlusione
• progetto della futura protesi

Questo consente di ragionare secondo un principio fondamentale dell'implantologia moderna: prima si progetta il dente e poi si pianifica l'impianto che dovrà sostenerlo. In altre parole, quando le condizioni anatomiche lo permettono, l'impianto non viene semplicemente collocato nel punto in cui è disponibile una maggiore quantità di osso: la sua posizione deve essere progettata anche in funzione della futura corona o della futura protesi. Si parla per questo di implantologia protesicamente guidata. Idealmente il percorso viene quindi costruito "a ritroso": si immagina innanzitutto la posizione, la forma e la funzione del dente che si desidera ricostruire e successivamente si individua la posizione tridimensionale più appropriata dell'impianto.

Chirurgia implantare guidata

In determinati casi il progetto digitale può essere trasferito durante l'intervento attraverso sistemi di chirurgia guidata. Software specifici consentono di combinare i dati provenienti dalla CBCT con la scansione digitale della bocca e di simulare virtualmente la posizione dell'impianto.

Sulla base di questa pianificazione può essere realizzata una dima chirurgica personalizzata, spesso attraverso tecnologie digitali e stampa 3D. La guida viene posizionata in bocca durante l'intervento e, a seconda del sistema utilizzato, può contribuire a trasferire con precisione il progetto relativo a:

• punto di inserimento
• inclinazione
• profondità
• orientamento dell'impianto

La chirurgia guidata rappresenta quindi uno strumento di pianificazione e trasferimento del progetto, ma non sostituisce la diagnosi, l'esperienza dell'operatore né la valutazione clinica dei tessuti. Non è inoltre necessariamente la soluzione più indicata in ogni situazione.

Chirurgia flapless

In alcuni casi selezionati la pianificazione guidata può consentire di inserire l'impianto attraverso un accesso chirurgico molto limitato, senza sollevare ampi lembi gengivali. Queste procedure vengono definite comunemente flapless. La possibilità di utilizzarle dipende però dalle condizioni dell'osso, dalla quantità e qualità dei tessuti molli e dalla necessità o meno di eseguire contemporaneamente procedure rigenerative. La scelta della tecnica chirurgica viene quindi effettuata individualmente.

Quando l'osso non è sufficiente

Dopo la perdita di un dente, l'osso che precedentemente lo sosteneva tende naturalmente a modificarsi. Nel tempo la cresta alveolare può ridursi sia in altezza sia, molto frequentemente, in spessore. Quando il volume osseo non consente di collocare l'impianto nella posizione desiderata, può essere necessario ricostruire o aumentare il tessuto osseo. La rigenerazione non rappresenta quindi un trattamento separato dall'implantologia: in alcuni casi è proprio ciò che permette di creare condizioni anatomiche più favorevoli per il corretto posizionamento dell'impianto.

Rigenerazione ossea guidata (GBR)

Una delle tecniche utilizzabili è la rigenerazione ossea guidata, conosciuta anche con la sigla GBR. A seconda della situazione clinica possono essere impiegati:

• biomateriali sostitutivi dell'osso
• osso autologo del paziente
• membrane riassorbibili
• membrane non riassorbibili
• sistemi destinati alla stabilizzazione dell'area da rigenerare

Il principio consiste nel creare e mantenere uno spazio biologico protetto all'interno del quale possano avvenire i processi di formazione e maturazione del nuovo tessuto osseo. La scelta dei materiali e della tecnica dipende dalle caratteristiche specifiche del difetto.

Aumento della cresta alveolare

Quando la cresta ossea è particolarmente sottile o presenta difetti più complessi, possono essere necessari interventi finalizzati ad aumentarne il volume. A seconda dell'anatomia possono essere prese in considerazione procedure di:

• rigenerazione orizzontale
• rigenerazione verticale
• innesto osseo
• espansione della cresta in casi selezionati

In alcune situazioni la rigenerazione può essere effettuata contemporaneamente all'inserimento dell'impianto; in altre è preferibile ricostruire prima l'osso e inserire l'impianto dopo la sua guarigione. La decisione dipende dall'estensione e dalla morfologia del difetto e dalla possibilità di ottenere una corretta stabilità dell'impianto.

Il rialzo del seno mascellare

Nei settori posteriori del mascellare superiore può verificarsi una particolare situazione anatomica. Dopo la perdita dei denti l'osso alveolare può ridursi progressivamente e, contemporaneamente, la presenza del seno mascellare può limitare ulteriormente l'altezza ossea disponibile. Quando necessario, è possibile ricorrere a procedure di elevazione del pavimento del seno mascellare, finalizzate ad aumentare il volume disponibile per l'inserimento degli impianti. La membrana che riveste internamente il seno viene delicatamente elevata e nello spazio ottenuto può essere inserito materiale da innesto.

In base alla quantità di osso residuo e alle caratteristiche anatomiche possono essere utilizzati principalmente due approcci:

• Approccio crestale o transcrestale: l'accesso avviene dalla zona nella quale viene preparato il sito implantare.
• Approccio laterale: viene creato un accesso dalla parete laterale del seno mascellare, generalmente indicato quando è necessario ottenere un aumento osseo più importante.

La scelta viene stabilita dopo una valutazione clinica e radiologica individuale.

Estrazione, tessuti molli ed estetica

Estrazione del dente e preservazione dell'alveolo

L'estrazione di un dente determina inevitabilmente modificazioni dell'osso e della gengiva che lo circondavano. Durante i mesi successivi può verificarsi una riduzione del volume della cresta alveolare. Quando si prevede una futura riabilitazione implantare, in alcuni casi può essere opportuno intervenire già al momento dell'estrazione attraverso procedure di preservazione dell'alveolo. Queste tecniche hanno lo scopo di limitare, per quanto possibile, le modificazioni volumetriche successive all'estrazione e di mantenere condizioni più favorevoli per il trattamento futuro. La loro indicazione dipende dalle condizioni dell'alveolo, dall'integrità delle pareti ossee, dai tessuti molli e dal progetto implantare successivo.

Impianto immediato dopo l'estrazione

In situazioni selezionate l'impianto può essere inserito nella stessa seduta in cui viene estratto il dente. Questa procedura viene definita impianto post-estrattivo immediato. È importante però non confondere due concetti differenti: "impianto immediato" significa che l'impianto viene inserito immediatamente dopo l'estrazione, non che venga applicato immediatamente anche il dente definitivo. La possibilità di eseguire un impianto post-estrattivo dipende da numerosi fattori, tra cui:

• quantità e qualità dell'osso residuo
• anatomia dell'alveolo
• condizioni dei tessuti
• possibilità di ottenere una stabilità implantare adeguata
• presenza e gestione di eventuali difetti ossei
• importanza estetica della zona
• condizioni cliniche complessive

La gengiva è importante quanto l'osso

Nella terapia implantare l'attenzione non deve essere rivolta esclusivamente all'osso. Anche la qualità, quantità, spessore e conformazione dei tessuti molli che circondano un impianto possono essere determinanti. Una corretta gestione della gengiva può contribuire alla stabilità dei tessuti, alla possibilità di mantenere una buona igiene, alla protezione dell'area implantare e, soprattutto nei settori anteriori, al risultato estetico. Quando necessario possono essere utilizzate procedure di chirurgia mucogengivale, fra cui:

• innesti di tessuto connettivo
• innesti gengivali
• tecniche di aumento dello spessore dei tessuti
• procedure di modellazione dei tessuti peri-implantari

Anche in questo caso non esiste una procedura necessaria per tutti i pazienti: l'indicazione dipende dalle caratteristiche biologiche e anatomiche individuali.

Implantologia nella zona estetica

La sostituzione di un dente nei settori anteriori richiede una particolare attenzione. In queste zone il risultato non dipende soltanto dalla qualità estetica della corona. Sono importanti anche:

• posizione tridimensionale dell'impianto
• presenza e spessore dell'osso vestibolare
• livello e forma della gengiva
• papille tra i denti
• profilo di emergenza della corona
• forma, proporzioni e colore del nuovo dente

Un impianto posizionato correttamente dal punto di vista chirurgico deve quindi essere contemporaneamente compatibile con il progetto protesico. Per questo motivo la pianificazione della componente chirurgica e della componente protesica deve essere strettamente integrata.

Dall'impianto alla protesi

Dopo l'intervento: guarigione e osteointegrazione

Una volta inserito l'impianto inizia la fase di guarigione. Durante questo periodo avviene progressivamente l'osteointegrazione. In funzione della tecnica utilizzata e della situazione clinica, l'impianto può rimanere inizialmente protetto dalla gengiva oppure essere collegato a un componente di guarigione. In alcuni casi può essere necessaria successivamente una piccola procedura di scopertura dell'impianto. La gengiva viene quindi progressivamente preparata e modellata per accogliere la futura ricostruzione protesica.

Dall'impianto alla nuova protesi

Una volta raggiunte le condizioni appropriate si passa alla fase protesica. La posizione dell'impianto e i rapporti con gli altri denti possono essere registrati attraverso un'impronta tradizionale oppure mediante scansione intraorale digitale. Lo scanner intraorale consente di acquisire digitalmente la morfologia delle arcate e, attraverso componenti specifici, la posizione tridimensionale degli impianti. Queste informazioni vengono utilizzate per progettare la futura ricostruzione.

La protesi su impianti

La protesi costituisce una parte fondamentale della terapia implantare. L'obiettivo non è soltanto quello di realizzare un dente esteticamente gradevole. La ricostruzione deve essere progettata affinché sia:

• funzionale
• stabile
• correttamente inserita nell'occlusione
• compatibile con i tessuti circostanti
• adeguatamente igienizzabile
• controllabile nel tempo

A seconda del numero e della posizione dei denti mancanti è possibile realizzare:

• una corona singola su impianto
• un ponte sostenuto da più impianti
• una riabilitazione parziale
• una riabilitazione completa dell'arcata

Le protesi possono inoltre essere progettate con differenti modalità di connessione all'impianto, comprese soluzioni avvitate o cementate. La scelta dipende dalla posizione implantare, dalle caratteristiche della protesi e dalle esigenze cliniche individuali.

Il ruolo del dente provvisorio

Quando indicato, il provvisorio può svolgere un ruolo molto più importante della semplice sostituzione temporanea del dente. Soprattutto nella zona estetica può essere utilizzato per accompagnare e modellare progressivamente la gengiva. Questo permette di lavorare sul cosiddetto profilo di emergenza, cioè sulla forma con cui il futuro dente sembra emergere naturalmente dai tessuti gengivali. Il risultato definitivo nasce quindi anche dal rapporto che viene progressivamente creato tra protesi e tessuti molli.

Controlli e mantenimento degli impianti

Il trattamento implantare non termina con la consegna della protesi. Gli impianti, come i denti naturali, richiedono un programma di igiene e controlli nel tempo. I tessuti che li circondano possono andare incontro a processi infiammatori. La mucosite peri-implantare interessa principalmente i tessuti molli circostanti. La peri-implantite è una condizione più complessa nella quale all'infiammazione può associarsi una progressiva perdita dell'osso che sostiene l'impianto. Il programma di mantenimento viene personalizzato e può comprendere:

• corretta igiene domiciliare
• sedute periodiche di igiene professionale
• controlli clinici
• valutazioni radiografiche quando indicate
• verifica dell'occlusione
• controllo delle componenti protesiche

Il paziente ha quindi un ruolo essenziale nel mantenimento della riabilitazione nel tempo.

Quando mancano molti denti: la riabilitazione completa su impianti

Quando sono stati persi tutti o quasi tutti i denti di un'arcata, può essere valutata una riabilitazione completa sostenuta da impianti. In condizioni appropriate è possibile utilizzare un determinato numero di impianti per sostenere una protesi fissa che ricostruisce l'intera arcata dentale. Non esiste però un numero di impianti corretto indistintamente per tutti: in alcuni protocolli vengono utilizzati quattro impianti, in altri sei o un numero maggiore. La scelta deve essere effettuata individualmente valutando:

• quantità e distribuzione dell'osso
• anatomia dei mascellari
• posizione delle strutture anatomiche
• caratteristiche della futura protesi
• rapporti occlusali
• esigenze estetiche
• distribuzione dei carichi
• condizioni generali del paziente

L'obiettivo non è utilizzare il minor o il maggior numero possibile di impianti, ma individuare una configurazione coerente con il progetto protesico e con le caratteristiche del singolo caso.

Pianificazione digitale delle arcate complete

Nelle riabilitazioni di un'intera arcata la progettazione digitale può assumere un ruolo particolarmente importante. È possibile integrare:

• CBCT
• scansioni intraorali
• scansione di eventuali protesi esistenti
• fotografie
• analisi estetica
• posizione desiderata dei futuri denti
• valutazione dei rapporti funzionali

Anche in questo caso il punto di partenza è la futura protesi. Si studiano posizione, forma e dimensione dei denti e, sulla base di questo progetto, si pianificano gli impianti destinati a sostenerli. Quando indicato, la posizione programmata digitalmente può essere trasferita durante l'intervento utilizzando sistemi di chirurgia guidata.

Che cos'è il carico immediato

Il termine carico immediato viene spesso confuso con altri concetti implantologici. È utile distinguere:

• Impianto immediato: l'impianto viene inserito contestualmente all'estrazione del dente.
• Carico immediato: una protesi viene collegata agli impianti entro un periodo molto breve dall'intervento, frequentemente nella stessa giornata o nei giorni immediatamente successivi.
• Protesi definitiva: è la riabilitazione realizzata al termine delle fasi di guarigione e maturazione previste dal progetto terapeutico.

Nel carico immediato la protesi inizialmente applicata è spesso una protesi provvisoria. La riabilitazione definitiva viene realizzata successivamente, quando i tessuti hanno raggiunto condizioni più stabili e sono state completate le necessarie valutazioni funzionali ed estetiche.

Quando è possibile il carico immediato

Il carico immediato non può essere considerato una possibilità automatica per tutti i pazienti. La sua indicazione dipende da numerosi fattori, fra cui:

• stabilità primaria ottenuta dagli impianti
• quantità e qualità dell'osso
• numero e distribuzione degli impianti
• condizioni dei tessuti
• caratteristiche della riabilitazione
• possibilità di collegare e stabilizzare adeguatamente gli impianti attraverso la protesi
• occlusione
• eventuale presenza di parafunzioni
• condizioni generali e collaborazione del paziente

In alcune situazioni la possibilità di procedere con il carico immediato può essere programmata prima dell'intervento ma confermata definitivamente soltanto durante la chirurgia, dopo avere verificato la stabilità effettivamente raggiunta dagli impianti. Per questo motivo non dovrebbe essere considerata una procedura da promettere preventivamente indipendentemente dalle condizioni cliniche.

La protesi provvisoria nelle riabilitazioni complete

Quando viene realizzata una riabilitazione provvisoria su un'intera arcata, questa rappresenta una vera fase del trattamento. Permette infatti di:

• ristabilire precocemente estetica e funzione
• valutare forma e dimensioni dei denti
• verificare il sorriso
• studiare la fonetica
• controllare i rapporti occlusali
• osservare l'adattamento del paziente
• accompagnare la maturazione dei tessuti
• raccogliere informazioni utili per la futura protesi definitiva

Durante la fase di osteointegrazione può essere necessario rispettare particolari indicazioni relativamente all'alimentazione e all'utilizzo della protesi, con lo scopo di controllare i carichi esercitati sugli impianti durante la guarigione.

La protesi definitiva dell'intera arcata

Dopo la fase di guarigione viene progettata la riabilitazione definitiva. Non esiste un materiale protesico universalmente migliore per ogni situazione. La struttura e i materiali vengono scelti sulla base delle caratteristiche cliniche, funzionali ed estetiche e del progetto complessivo della riabilitazione. Oggi la progettazione e la realizzazione della protesi possono avvalersi di differenti materiali e tecnologie digitali. Nella riabilitazione definitiva devono essere attentamente valutati:

• estetica del sorriso
• forma e dimensione dei denti
• fonetica
• supporto delle labbra e dei tessuti
• linea del sorriso
• occlusione
• resistenza meccanica
• possibilità di mantenere una corretta igiene
• possibilità di controllare la riabilitazione nel tempo

Anche nelle arcate complete, quindi, la protesi non rappresenta semplicemente la fase conclusiva dell'intervento chirurgico, ma una componente centrale dell'intero progetto implantare.

Implantologia: un progetto personalizzato

Non esiste un unico protocollo implantologico adatto a tutti. Lo stesso dente mancante può richiedere strategie diverse in pazienti differenti, perché cambiano l'anatomia, la quantità di osso, le caratteristiche della gengiva, l'occlusione, le esigenze estetiche e le condizioni generali. Una riabilitazione implantare nasce quindi dall'integrazione di diversi elementi: diagnosi, progettazione tridimensionale, chirurgia, biologia dell'osso e dei tessuti molli, eventuali procedure rigenerative, protesi e mantenimento nel tempo.

Le tecnologie digitali, la chirurgia guidata e le moderne tecniche rigenerative rappresentano strumenti preziosi a disposizione del professionista, ma devono essere utilizzati all'interno di un progetto clinico individuale. Il principio rimane quello di progettare prima la riabilitazione che dovrà essere realizzata e, sulla base di questa, pianificare correttamente la posizione degli impianti e la gestione dei tessuti che li circondano.

Per conoscere quali possibilità terapeutiche siano appropriate è quindi necessaria una valutazione odontoiatrica individuale, durante la quale è possibile analizzare le condizioni cliniche e anatomiche e definire il percorso più indicato per il singolo caso.