Denti consumati e usurati: diagnosi e possibilità di recupero

I denti possono modificarsi progressivamente nel corso della vita. Con il tempo possono diventare più corti, appiattiti, irregolari, più gialli oppure perdere parte della loro anatomia originaria.

Una certa quantità di usura può accumularsi lentamente negli anni. Quando però la perdita di struttura dentale diventa importante, compare precocemente oppure continua a progredire, è opportuno comprenderne le cause. L'usura dentale, infatti, non è necessariamente provocata da un unico fattore. Bruxismo, serramento, erosione acida, alimentazione, reflusso gastroesofageo, abrasione, alterazioni dell'occlusione e altre abitudini possono agire contemporaneamente.

Per questo motivo, prima di ricostruire i denti è importante stabilire:

• perché si sono consumati
• se il processo è ancora attivo
• quanto tessuto dentale è stato perso
• quali conseguenze abbia determinato sulla funzione e sull'estetica
• quale sia la terapia più conservativa compatibile con il singolo caso

Le moderne tecniche adesive permettono oggi, in molte situazioni, di recuperare struttura, forma e funzione attraverso approcci prevalentemente additivi e minimamente invasivi, cercando di preservare il più possibile il tessuto dentale ancora sano.

Che cosa significa avere i denti consumati

L'usura dentale consiste nella progressiva perdita dei tessuti duri del dente. Può interessare:

• smalto
• dentina
• bordi incisali
• cuspidi
• superfici masticatorie
• superfici esterne dei denti
• superfici palatali o linguali

Il paziente può accorgersi del problema perché osserva denti:

• più corti
• appiattiti
• con bordi irregolari
• apparentemente più gialli
• scheggiati o fratturati
• differenti nella forma rispetto al passato

Possono comparire anche sensibilità, modificazioni del sorriso o cambiamenti nella percezione della chiusura della bocca. Non tutte le forme di usura richiedono necessariamente un trattamento restaurativo. Il primo obiettivo è comprenderne l'entità e stabilire se il fenomeno sia stabile o progressivo.

L'usura dentale non ha sempre una sola causa

Per molti anni il consumo dei denti è stato spesso attribuito quasi automaticamente al bruxismo. Oggi sappiamo che il quadro è generalmente più complesso. In molti pazienti esistono contemporaneamente differenti fattori capaci di favorire la perdita di struttura dentale. Tra questi possono rientrare:

• bruxismo
• serramento
• erosione provocata dagli acidi
• reflusso gastroesofageo
• alimentazione
• consumo frequente di bevande acide
• abrasione
• spazzolamento traumatico
• parafunzioni
• perdita di alcuni denti
• modificazioni dell'occlusione
• restauri non più adeguati
• particolari abitudini professionali o comportamentali

Si parla quindi frequentemente di usura multifattoriale. Comprendere i fattori responsabili è importante anche per la durata delle successive ricostruzioni: un restauro inserito in un ambiente nel quale continuano ad agire gli stessi meccanismi che hanno consumato i denti naturali sarà inevitabilmente sottoposto alle medesime sollecitazioni.

Attrito, abrasione ed erosione

La perdita di struttura dentale può avvenire attraverso meccanismi differenti, spesso associati tra loro.

Attrito — È legato prevalentemente al contatto ripetuto tra superfici dentali. Può essere favorito da bruxismo, serramento, parafunzioni e particolari modalità di contatto tra i denti. I segni possono comprendere superfici appiattite, faccette di usura, bordi incisali ridotti e cuspidi progressivamente meno pronunciate.

Abrasione — Deriva invece dall'azione meccanica di elementi esterni rispetto al normale contatto tra i denti. Può essere associata, per esempio, a spazzolamento traumatico, dentifrici particolarmente abrasivi, alcune abitudini ripetitive e oggetti mantenuti frequentemente tra i denti.

Erosione — È una perdita di tessuto dentale provocata dall'azione chimica degli acidi, senza un coinvolgimento batterico diretto. Gli acidi possono provenire dall'esterno, principalmente attraverso alimenti e bevande, oppure dall'organismo stesso.

Attrito, abrasione ed erosione non sono necessariamente fenomeni indipendenti. Possono potenziarsi reciprocamente: un dente già indebolito dall'esposizione agli acidi, per esempio, può diventare più vulnerabile alle sollecitazioni meccaniche.

Alimentazione ed erosione dentale

Numerosi alimenti e bevande hanno un pH acido. Tra quelli che, soprattutto quando consumati frequentemente, possono contribuire al processo erosivo troviamo:

• bevande gassate
• energy drink
• bevande sportive
• succhi di frutta
• agrumi
• aceto
• altri alimenti particolarmente acidi

Non è però corretto valutare il rischio considerando soltanto la quantità consumata. Sono importanti anche:

• frequenza di assunzione
• durata del contatto con i denti
• modalità con cui la bevanda viene consumata
• presenza di altri fattori di rischio
• quantità e capacità protettiva della saliva

Bere frequentemente una bevanda acida a piccoli sorsi durante molte ore, per esempio, può determinare un'esposizione dentale differente rispetto alla stessa quantità consumata durante un pasto. L'obiettivo non è imporre restrizioni alimentari indiscriminate, ma identificare eventuali abitudini che espongono ripetutamente i denti a condizioni favorevoli all'erosione.

Reflusso gastroesofageo ed erosione dentale

Gli acidi possono raggiungere la bocca anche dall'apparato gastrointestinale. Questo può verificarsi in presenza di:

• reflusso gastroesofageo
• rigurgito
• episodi frequenti di vomito
• alcune condizioni gastrointestinali

L'esposizione ripetuta agli acidi gastrici può determinare pattern di erosione caratteristici, spesso più evidenti su determinate superfici dentali. Durante la visita odontoiatrica è possibile osservare alterazioni compatibili con un'esposizione acida proveniente dall'apparato gastrointestinale. L'odontoiatra non sostituisce tuttavia lo specialista medico nella diagnosi delle patologie gastroenterologiche: quando il quadro clinico lo suggerisce, può essere indicato approfondire il problema con il medico curante o con lo specialista competente.

Bruxismo: importante, ma non sempre unica causa

Il bruxismo può contribuire in maniera significativa all'usura dentale, ma la presenza di denti consumati non significa automaticamente che il bruxismo ne sia l'unica causa. Il fenomeno può comprendere digrignamento, serramento, attività parafunzionale durante il sonno e attività parafunzionale durante la veglia. Quando sono presenti carichi ripetuti o elevati possono comparire:

• faccette di usura
• scheggiature
• fratture dentali
• fratture o usura dei restauri
• affaticamento muscolare
• dolori muscolari
• disturbi dell'articolazione temporo-mandibolare in alcuni pazienti

È inoltre importante distinguere i segni lasciati nel tempo dall'usura dall'attività parafunzionale attuale. Un dente molto consumato racconta ciò che è accaduto negli anni, ma non dimostra da solo che lo stesso fenomeno sia ancora attivo con la medesima intensità.

Perdita dello smalto ed esposizione della dentina

Lo smalto costituisce il rivestimento esterno della corona dentale ed è il tessuto più mineralizzato dell'organismo. Quando viene progressivamente assottigliato o perso, può diventare maggiormente visibile la dentina sottostante. La dentina presenta caratteristiche differenti dallo smalto:

• ha una tonalità naturalmente più gialla
• è meno mineralizzata
• può essere maggiormente sensibile
• può usurarsi più rapidamente una volta esposta

La perdita dello smalto può quindi favorire un'accelerazione del processo di usura. Proteggere il tessuto dentale residuo diventa particolarmente importante quando la dentina è già esposta.

Perché i denti consumati possono sembrare più gialli

Quando un dente appare progressivamente più giallo, non sempre il problema dipende da pigmentazioni superficiali. Lo smalto è relativamente traslucido e contribuisce al colore del dente insieme alla dentina sottostante. Quando lo smalto si assottiglia oppure viene perso in determinate zone, la dentina diventa più evidente e il dente può apparire più giallo. Per questo motivo il trattamento estetico non coincide necessariamente con uno sbiancamento. Se il problema principale è la perdita di struttura, può essere necessario valutare prima di tutto come recuperare correttamente forma e anatomia del dente.

Usura dei denti anteriori

Nel settore anteriore l'usura può essere particolarmente evidente perché modifica progressivamente il sorriso. Gli incisivi possono diventare:

• più corti
• appiattiti
• irregolari
• frastagliati
• meno visibili durante il sorriso

Può verificarsi inoltre perdita delle proporzioni originarie, esposizione della dentina, riduzione della guida anteriore e alterazione della relazione tra denti e labbra.

Il trattamento dei denti anteriori può quindi avere contemporaneamente obiettivi estetici e funzionali. Ricostruire correttamente il settore anteriore significa considerare non soltanto l'aspetto dei singoli denti, ma anche fonetica, occlusione, movimenti mandibolari e relazione con le labbra.

Usura dei denti posteriori

Nei denti posteriori il consumo interessa soprattutto cuspidi e superfici masticatorie. Progressivamente possono verificarsi:

• perdita dell'anatomia occlusale
• cuspidi più basse
• esposizione della dentina
• fratture
• modificazione dei punti di contatto tra i denti
• modificazioni dell'efficienza masticatoria

Nei quadri generalizzati il settore anteriore e quello posteriore devono essere valutati insieme. L'occlusione funziona infatti come un sistema e non come una semplice somma di denti indipendenti.

Usura dentale e dimensione verticale

Nei casi importanti di usura molti pazienti descrivono la sensazione di avere un "morso più basso". Il concetto clinico coinvolto è quello di dimensione verticale di occlusione, cioè la relazione verticale tra mascella e mandibola quando i denti sono in contatto. L'interpretazione deve però essere prudente: denti fortemente consumati non significano automaticamente che sia stata persa una quantità equivalente di dimensione verticale, perché nel tempo l'organismo può mettere in atto meccanismi di compenso dentale e dento-alveolare.

Per stabilire se sia necessario modificare la dimensione verticale devono essere valutati diversi elementi:

• quantità di spazio disponibile
• rapporti occlusali
• posizione mandibolare
• estetica del volto
• esposizione dei denti
• fonetica
• funzione
• adattamento neuromuscolare

Per questo motivo il cosiddetto "rialzo del morso" non rappresenta una procedura automaticamente necessaria in ogni paziente con denti consumati.

Come può cambiare il sorriso

Il consumo progressivo degli incisivi può modificare in maniera significativa la percezione del sorriso. I denti possono diventare meno visibili, i margini incisali più piatti e le proporzioni progressivamente differenti. Può inoltre comparire una maggiore esposizione della dentina. Il sorriso può quindi assumere un aspetto apparentemente più "invecchiato", non semplicemente per il colore dei denti ma soprattutto per la perdita della loro forma e lunghezza originaria.

Il recupero estetico deve comunque essere progettato in relazione a volto, labbra, gengive, fonetica, funzione e caratteristiche individuali del paziente. L'obiettivo non è creare denti standardizzati, ma recuperare un equilibrio compatibile con la persona.

La diagnosi viene prima della ricostruzione

Nei casi di usura dentale non si dovrebbe iniziare il trattamento scegliendo semplicemente "quale materiale utilizzare". Prima viene la diagnosi. La valutazione può comprendere:

• anamnesi medica
• anamnesi odontoiatrica
• storia del consumo dentale
• abitudini alimentari
• consumo di bevande acide
• eventuali sintomi compatibili con reflusso
• valutazione del bruxismo e delle parafunzioni
• esame dei denti
• valutazione parodontale
• controllo delle mucose
• studio della distribuzione dell'usura
• analisi dell'occlusione
• valutazione dell'articolazione temporo-mandibolare
• valutazione dei muscoli masticatori
• fotografie
• scansioni intraorali
• modelli digitali o tradizionali

Lo scopo è comprendere non soltanto quanto tessuto sia stato perso, ma soprattutto come e perché sia stato perso.

Quantificare e monitorare l'usura

Non tutti i casi mostrano chiaramente se il processo sia ancora in evoluzione. Quando necessario, la documentazione nel tempo può essere molto utile. Si possono utilizzare fotografie standardizzate, scansioni intraorali, modelli digitali, modelli tradizionali e documentazione clinica periodica.

Il confronto tra registrazioni effettuate in momenti differenti può aiutare a stabilire se la morfologia dentale stia cambiando e quindi se l'usura sia ancora attiva. Questo può essere particolarmente importante quando la scelta è tra iniziare una riabilitazione oppure continuare semplicemente a monitorare la situazione.

Scansione intraorale e analisi digitale

Le tecnologie digitali permettono oggi di documentare con grande precisione la forma delle arcate dentali. Una scansione intraorale può essere utilizzata per:

• registrare la morfologia dei denti
• analizzare le superfici usurate
• misurare gli spazi restaurativi
• confrontare scansioni effettuate nel tempo
• progettare una futura riabilitazione
• integrare il progetto con fotografie e altre informazioni cliniche

La tecnologia, tuttavia, non sostituisce la diagnosi. È uno strumento che consente di raccogliere informazioni e di rendere più accurata la pianificazione clinica.

Fotografie e analisi del sorriso

La documentazione fotografica del volto e della bocca è particolarmente importante nei casi che coinvolgono i denti anteriori. Permette di valutare:

• proporzioni dei denti
• esposizione dentale
• relazione con le labbra
• linea del sorriso
• colore
• posizione dei margini gengivali
• eventuali asimmetrie
• caratteristiche complessive del volto

Quando l'usura è importante, il progetto non riguarda infatti semplicemente il recupero di qualche millimetro di dente, ma l'integrazione della nuova forma dentale nell'intero sorriso.

Wax-up diagnostico

Nei casi più complessi può essere utile realizzare un wax-up diagnostico, tradizionale oppure digitale. Si tratta di una simulazione progettuale che permette di studiare la possibile futura forma dei denti prima di iniziare il trattamento definitivo. Può aiutare a valutare nuove proporzioni, lunghezza dei denti, anatomia, contatti occlusali, spazi disponibili e relazione tra settore anteriore e posteriore. Il wax-up rappresenta quindi uno strumento di pianificazione, non semplicemente una simulazione estetica.

Mock-up: provare il progetto in bocca

In alcuni casi il progetto sviluppato attraverso il wax-up può essere trasferito temporaneamente in bocca mediante un mock-up. Il paziente può così vedere e percepire, prima della realizzazione definitiva, una possibile nuova forma dei denti. Il mock-up può aiutare a valutare estetica, lunghezza degli incisivi, relazione con le labbra, fonetica, comfort e percezione del paziente. Non tutti i casi richiedono necessariamente questa fase, ma nelle riabilitazioni estese può rappresentare uno strumento diagnostico particolarmente utile.

Non tutti i denti consumati devono essere ricostruiti

Questo è uno dei principi più importanti. La presenza di usura non costituisce automaticamente un'indicazione alla terapia restaurativa. Quando l'usura è limitata, stabile, non sintomatica, compatibile con una funzione adeguata e accettata dal paziente dal punto di vista estetico, la scelta più corretta può essere semplicemente monitorare la situazione e controllare i fattori di rischio. Ogni intervento restaurativo comporta infatti un costo biologico e necessita successivamente di manutenzione. La terapia deve quindi essere proporzionata al problema.

Controllare le cause prima di ricostruire

La ricostruzione dei denti rappresenta soltanto una parte del trattamento. Prima o contemporaneamente può essere necessario intervenire sui fattori che hanno contribuito all'usura. Le strategie possono comprendere, a seconda del singolo caso:

• modificazione di alcune abitudini alimentari
• riduzione della frequenza di esposizione agli acidi
• valutazione medica in caso di sospetto reflusso
• protezione della funzione salivare
• gestione delle parafunzioni
• utilizzo di dispositivi occlusali quando indicato
• correzione di tecniche di spazzolamento traumatiche
• revisione di restauri incongrui
• miglioramento dell'igiene orale

Una ricostruzione può essere sottoposta a un rischio maggiore quando il processo che ha determinato la perdita di struttura continua ad agire senza controllo.

Prevenzione e protezione del tessuto residuo

Nei quadri iniziali o nei pazienti con elevato rischio erosivo possono essere indicate strategie finalizzate a proteggere il tessuto ancora presente, come dentifrici appropriati, fluoruri quando indicati, strategie remineralizzanti, controllo della frequenza degli acidi, protezione della saliva e tecniche di spazzolamento non traumatiche. Questi interventi possono aumentare la resistenza delle superfici residue o ridurre il rischio di ulteriore perdita di struttura. Non possono però far ricrescere lo smalto già perduto.

Le soluzioni restaurative

Ricostruzioni dirette in composito

Il composito è uno dei materiali più utilizzati nelle strategie conservative per il recupero dei denti usurati. Può essere applicato direttamente sul dente mediante tecniche adesive e utilizzato per:

• ricostruire bordi incisali
• aumentare la lunghezza dei denti
• recuperare cuspidi
• ripristinare l'anatomia
• correggere perdite di struttura di piccola o media entità
• modificare determinati contatti occlusali
• realizzare riabilitazioni prevalentemente additive

Uno dei principali vantaggi del composito è la possibilità, in molti casi, di intervenire con preparazioni estremamente limitate o senza rimuovere ulteriore tessuto dentale. È inoltre un materiale modificabile e riparabile. Come tutti i materiali restaurativi presenta però anche alcuni limiti: nel tempo possono verificarsi usura, perdita di lucidatura, pigmentazione, scheggiature e fratture localizzate. Questi aspetti fanno parte della manutenzione delle riabilitazioni conservative e non costituiscono necessariamente un fallimento dell'intero trattamento.

Odontoiatria additiva

Uno dei concetti più importanti della moderna odontoiatria restaurativa è quello dell'approccio additivo. Quando la situazione clinica lo consente, può essere possibile recuperare la parte perduta del dente aggiungendo materiale, anziché rimuovere ulteriore tessuto sano per creare spazio a un restauro. Questo principio può essere applicato mediante compositi, faccette, restauri indiretti adesivi, onlay, overlay e restauri occlusali sottili. La possibilità di lavorare in maniera additiva dipende dagli spazi disponibili, dall'occlusione, dalla quantità di tessuto residuo e dal progetto complessivo. L'obiettivo è preservare quanto più possibile la struttura dentale naturale.

Faccette in composito

Nel settore anteriore il composito può essere utilizzato anche per modificare in maniera più estesa la superficie visibile dei denti. Può permettere di aumentare la lunghezza, modificare la forma, correggere proporzioni, chiudere piccoli spazi e ricostruire aree consumate. Le indicazioni dipendono dall'estensione della perdita di struttura, dall'occlusione, dallo smalto disponibile e dagli obiettivi del trattamento. Il vantaggio principale rimane l'elevata conservazione del tessuto e la possibilità di intervenire successivamente attraverso lucidature, modifiche o riparazioni.

Faccette in ceramica

Le faccette in ceramica possono rappresentare una soluzione in alcuni casi di usura del settore anteriore. Possono permettere di recuperare forma, lunghezza, proporzioni e caratteristiche ottiche e cromatiche. Non costituiscono però una soluzione universale per ogni paziente con denti consumati. La quantità e la distribuzione dello smalto residuo hanno particolare importanza perché lo smalto rappresenta un substrato favorevole all'adesione. Per questo motivo l'indicazione deve essere attentamente valutata e inserita nel progetto complessivo della riabilitazione.

Restaurare differenti superfici del dente

Il pattern di usura non è uguale in tutti i pazienti. In alcuni casi è prevalentemente interessata la superficie esterna del dente, in altri quella palatale, in altri ancora entrambe. Possono quindi essere utilizzati, a seconda delle necessità, veneer vestibolari, restauri palatali adesivi, ricostruzioni additive e restauri combinati. Non esiste una tecnica da applicare automaticamente: la forma del restauro deve essere scelta in relazione alla quantità e alla posizione della struttura perduta.

Onlay e overlay

Quando l'usura coinvolge i denti posteriori può essere possibile utilizzare restauri adesivi parziali come onlay e overlay. Questi restauri permettono di ricostruire una parte più o meno estesa della superficie masticatoria senza necessariamente preparare l'intero dente come avviene per una corona completa. Possono essere indicati quando le cuspidi sono consumate, è necessario recuperare anatomia e altezza, esiste una quantità sufficiente di tessuto residuo ed è possibile ottenere condizioni adeguate per l'adesione. Il loro utilizzo rientra nella filosofia di preservare quanto più possibile la struttura dentale naturale.

Table-top e restauri occlusali sottili

In alcuni casi selezionati di usura posteriore possono essere utilizzati restauri adesivi prevalentemente occlusali, spesso definiti table-top. Si tratta di restauri progettati per recuperare la superficie masticatoria attraverso un approccio prevalentemente additivo. La loro indicazione richiede una pianificazione particolarmente accurata perché devono essere valutati spessore disponibile, materiale, carichi occlusali, substrato dentale, estensione dell'usura e modalità di adesione. Non rappresentano quindi una soluzione valida indistintamente per tutti i pazienti.

Quando può essere necessaria una corona

Le tecniche conservative non eliminano il ruolo delle corone complete. In alcuni denti una corona può rappresentare ancora la soluzione più appropriata, per esempio in presenza di perdita molto importante di struttura, grandi restauri preesistenti, fratture, pareti dentali estremamente indebolite, ridotta quantità di tessuto residuo o necessità di una protezione più estesa. La differenza rispetto al passato consiste soprattutto nel non considerare più automaticamente la corona completa come trattamento standard di ogni dente usurato: quando esistono condizioni favorevoli, possono essere preferite soluzioni più conservative.

Quando i denti sono già molto restaurati

Molti pazienti con usura avanzata non presentano denti integri. Possono essere contemporaneamente presenti vecchie otturazioni, corone, denti trattati endodonticamente, fratture, denti mancanti e precedenti riabilitazioni. In queste situazioni il progetto deve essere individualizzato dente per dente. All'interno della stessa bocca possono quindi coesistere differenti soluzioni restaurative: un elemento può essere ricostruito direttamente in composito, un altro con un restauro adesivo indiretto, un altro ancora può richiedere una corona. La riabilitazione non deve necessariamente utilizzare lo stesso tipo di restauro su tutti i denti.

Riabilitazione di uno o più settori

Il trattamento dell'usura può coinvolgere un singolo dente, il solo settore anteriore, un settore posteriore, un quadrante, una singola arcata o entrambe le arcate. Il numero dei denti coinvolti dipende dall'estensione e dalla distribuzione della perdita di struttura e dagli obiettivi funzionali del trattamento. Nei casi generalizzati è particolarmente importante progettare la riabilitazione nel suo insieme prima di intervenire sui singoli elementi.

Recuperare spazio restaurativo e dimensione verticale

Quando molti denti sono consumati può essere necessario creare spazio sufficiente per ricostruirli. In alcuni casi selezionati questo può essere ottenuto modificando la dimensione verticale di occlusione. L'aumento deve essere:

• diagnosticato
• progettato
• compatibile con l'occlusione
• valutato rispetto alla funzione
• controllato rispetto alla fonetica
• compatibile con il comfort del paziente

Nei casi più complessi può essere utile testare preventivamente la nuova situazione attraverso mock-up, restauri provvisori o altri dispositivi diagnostici. L'aumento della dimensione verticale non deve quindi essere considerato un automatismo, ma uno strumento terapeutico utilizzabile quando realmente necessario.

L'approccio Dahl

In alcuni casi, soprattutto quando l'usura è localizzata nel settore anteriore, può essere utilizzato un principio terapeutico noto come approccio Dahl. Il concetto consiste nel creare selettivamente lo spazio necessario per il restauro modificando temporaneamente alcuni contatti dentali e sfruttando la capacità di adattamento dento-alveolare. È una tecnica che richiede diagnosi, selezione del caso e monitoraggio: non è quindi applicabile indistintamente a tutti i pazienti con usura dentale.

Riabilitazioni estese o full-mouth

Quando l'usura interessa gran parte della dentatura può essere necessaria una riabilitazione estesa, talvolta definita full-mouth rehabilitation. Può essere presa in considerazione quando:

• l'usura è generalizzata
• più settori risultano compromessi
• è necessario recuperare contemporaneamente funzione ed estetica
• devono essere ridefiniti numerosi contatti occlusali
• è necessario coordinare entrambe le arcate

Una riabilitazione estesa non significa necessariamente ricoprire tutti i denti con corone. Anche nei casi complessi è possibile utilizzare una combinazione di soluzioni differenti, cercando di scegliere per ogni elemento il trattamento meno invasivo compatibile con una prognosi adeguata.

Materiali e tecniche adesive

Quali materiali possono essere utilizzati

Le riabilitazioni dei denti usurati possono essere realizzate con materiali differenti, tra cui compositi, ceramiche, ceramiche vetrose, materiali ceramici ad alta resistenza, materiali ibridi e altri materiali restaurativi selezionati in funzione delle indicazioni cliniche. Non esiste un materiale migliore in assoluto. La scelta dipende da numerosi fattori:

• quantità di tessuto dentale residuo
• tipo di restauro
• zona della bocca
• spessore disponibile
• esigenze estetiche
• carichi occlusali
• possibilità adesive
• necessità di riparabilità

Ceramica o composito?

La scelta tra composito e ceramica non può essere ridotta a una semplice graduatoria tra un materiale "migliore" e uno "peggiore".

Composito — Può offrire elevata conservazione del tessuto, possibilità di trattamento diretto, facilità di modifica e possibilità di riparazione. Nel tempo può richiedere lucidature, manutenzione, riparazioni e gestione di eventuale usura o pigmentazione.

Ceramica — Può offrire elevata stabilità estetica, buona resistenza all'usura, precisione dei restauri indiretti e buone caratteristiche ottiche. Richiede però spessori adeguati, progettazione accurata, condizioni adesive appropriate e una gestione più complessa delle eventuali riparazioni in alcune situazioni.

In molte riabilitazioni i due materiali possono essere utilizzati contemporaneamente in settori differenti.

Il ruolo dell'odontoiatria adesiva

Lo sviluppo delle tecniche adesive ha modificato profondamente l'approccio alla riabilitazione dei denti usurati. In passato, per ottenere ritenzione meccanica, era spesso necessario rimuovere una quantità importante di struttura dentale. L'adesione permette invece di collegare il restauro al tessuto dentale e ha reso possibili numerosi trattamenti più conservativi. Il successo dipende però da diversi fattori: tipo e qualità del substrato dentale, quantità di smalto disponibile, corretta preparazione delle superfici, isolamento del campo operativo, controllo dell'umidità e corretta applicazione dei materiali e delle procedure adesive. L'odontoiatria minimamente invasiva non significa semplicemente "non limare", ma utilizzare una strategia biologicamente razionale che preservi il tessuto quando le condizioni cliniche lo consentono.

Perché lo smalto residuo è così importante

Lo smalto rappresenta un substrato particolarmente favorevole per l'adesione. Per questo motivo, nei denti usurati, preservare lo smalto residuo può avere un'importanza considerevole nella progettazione della riabilitazione. Quando possibile si cerca quindi di evitare preparazioni non necessarie, mantenere lo smalto disponibile, sfruttare tecniche additive e ridurre il sacrificio di tessuto sano. Preservare struttura dentale non significa soltanto essere conservativi nell'immediato, ma anche mantenere maggiori possibilità terapeutiche per il futuro.

Denti devitalizzati e usurati

Un dente trattato endodonticamente non deve necessariamente essere ricoperto sempre con una corona. La scelta dipende dalla quantità e dalla qualità della struttura residua. Devono essere valutati numero e spessore delle pareti residue, dimensioni delle precedenti ricostruzioni, posizione del dente, carichi occlusali, presenza di fratture e rischio di ulteriori cedimenti. In alcuni casi può essere indicata una corona, in altri un restauro adesivo parziale può permettere una protezione adeguata preservando maggiore struttura dentale.

Quando può essere necessario intervenire sulle gengive

In alcune situazioni il trattamento restaurativo può richiedere anche una valutazione dei tessuti parodontali. Una procedura possibile è l'allungamento di corona clinica, indicato in casi selezionati per esporre una maggiore quantità di tessuto dentale sano, migliorare l'accesso restaurativo o modificare determinati rapporti tra dente e gengiva. Si tratta tuttavia di una procedura che modifica l'architettura dei tessuti parodontali e deve quindi essere attentamente valutata all'interno del progetto complessivo.

Ortodonzia e usura dentale

Non sempre il modo più conservativo di creare spazio consiste nel modificare direttamente i denti. In alcuni casi un trattamento ortodontico può essere utilizzato prima della riabilitazione per creare spazio, riallineare gli elementi, correggere inclinazioni, migliorare la distribuzione dei contatti e posizionare i denti in maniera più favorevole alla ricostruzione. Spostare correttamente un dente può talvolta consentire di preservare una quantità maggiore di tessuto rispetto a una preparazione restaurativa. Per questo motivo ortodonzia e odontoiatria restaurativa possono essere integrate all'interno dello stesso progetto.

Denti mancanti, ponti e impianti

Alcuni pazienti con usura presentano contemporaneamente la perdita di uno o più denti. In questi casi il progetto può comprendere anche la sostituzione degli elementi mancanti mediante ponti, impianti o altre soluzioni protesiche appropriate. Il recupero dei denti mancanti deve essere integrato nella nuova organizzazione dell'occlusione e non affrontato come un problema indipendente. La posizione e la forma dei nuovi elementi devono essere coordinate con la riabilitazione dei denti naturali.

Protezione e mantenimento

Bite e dispositivi di protezione

In alcuni pazienti può essere indicato un dispositivo occlusale, comunemente chiamato bite. Può essere utilizzato, a seconda del quadro clinico, per proteggere i denti, proteggere i restauri, gestire alcune conseguenze delle parafunzioni, distribuire i carichi e ridurre il rischio di alcuni danni meccanici. Un bite non rappresenta tuttavia una "cura" universale del bruxismo: non impedisce necessariamente il serramento e deve essere progettato individualmente sulla base dell'occlusione e degli obiettivi terapeutici.

Proteggere una riabilitazione nel tempo

Quando esiste una storia di bruxismo o di carichi occlusali elevati può essere indicato utilizzare un dispositivo di protezione anche dopo il completamento della riabilitazione. Questo può contribuire a ridurre il rischio di scheggiature, fratture e usura dei restauri, senza però rappresentare una garanzia assoluta di durata. La riabilitazione deve comunque essere controllata periodicamente.

Il ruolo delle terapie provvisorie

Nei casi complessi non sempre è opportuno passare direttamente dal progetto alla riabilitazione definitiva. Possono essere utilizzati mock-up, restauri provvisori, compositi diagnostici e dispositivi di prova. Queste fasi possono permettere di verificare progressivamente estetica, nuova dimensione verticale, fonetica, comfort, masticazione e adattamento funzionale. Il provvisorio assume quindi un significato diagnostico oltre che terapeutico.

Fonetica e lunghezza degli incisivi

I denti anteriori partecipano anche alla pronuncia di alcuni suoni. Modificare la loro lunghezza e la posizione dei margini incisali può influenzare il rapporto tra denti, labbra e lingua durante la fonazione. Per questo motivo, soprattutto nelle riabilitazioni anteriori estese, la valutazione fonetica può essere uno strumento utile per stabilire la nuova posizione dei denti.

Recuperare l'estetica senza standardizzare il sorriso

La ricostruzione dei denti usurati non dovrebbe avere l'obiettivo di creare forme identiche per tutti. Devono essere considerate caratteristiche del viso, proporzioni individuali, forma delle labbra, gengive, denti vicini, età, funzione e aspettative del paziente. Un risultato naturale nasce dall'equilibrio tra questi elementi, non dalla ricerca di un modello astratto di "sorriso perfetto".

Quanto dura una riabilitazione dei denti usurati?

Non è possibile attribuire a una riabilitazione una durata garantita. La longevità dipende da molti fattori:

• gravità iniziale dell'usura
• controllo delle cause
• materiale utilizzato
• quantità di tessuto dentale residuo
• condizioni dell'adesione
• bruxismo
• carichi occlusali
• dieta
• igiene orale
• controlli periodici
• manutenzione

Una riabilitazione deve quindi essere considerata un trattamento da mantenere e controllare nel tempo.

Manutenzione e riparabilità

Durante gli anni possono rendersi necessari interventi di manutenzione, che a seconda del tipo di riabilitazione possono comprendere lucidature, piccoli ritocchi, riparazioni, sostituzione selettiva di alcune parti, controllo e regolazione dei contatti e manutenzione del bite. La possibilità di intervenire soltanto sulla parte che presenta un problema rappresenta uno dei vantaggi delle moderne strategie conservative. Un piccolo intervento di manutenzione non significa necessariamente che l'intera riabilitazione debba essere rifatta.

Il successo non è soltanto estetico

Quando si parla di riabilitazione dei denti consumati è facile concentrarsi soprattutto sull'aspetto del sorriso. Il risultato estetico è importante, ma il vero obiettivo deve essere più ampio. Una buona riabilitazione dovrebbe cercare di preservare:

• struttura dentale
• salute delle gengive
• salute parodontale
• funzione
• comfort
• possibilità di mantenere una corretta igiene
• stabilità nel tempo
• possibilità di controllo e riparazione

Questo può essere definito successo biologico della riabilitazione. Preservare ciò che rimane del dente naturale è spesso altrettanto importante quanto ricostruire ciò che è stato perso.

Quando la scelta migliore è non intervenire

Non tutti i denti consumati devono essere ricostruiti. Se l'usura è stabile, non provoca sintomi, non compromette la funzione e non rappresenta per il paziente un problema estetico significativo, il trattamento restaurativo potrebbe non essere necessario. In questi casi può essere più appropriato controllare i fattori di rischio, proteggere il tessuto residuo, documentare la situazione ed effettuare controlli periodici. Anche decidere consapevolmente di non intervenire rappresenta una scelta terapeutica.

Non esiste una sola terapia per i denti consumati

Due persone con denti apparentemente simili possono avere storie cliniche e necessità completamente differenti. Un paziente può avere bisogno soltanto di prevenzione e monitoraggio. Un altro può beneficiare di piccole ricostruzioni in composito. In altri casi possono essere necessari faccette, restauri adesivi posteriori, onlay, overlay, table-top, corone selettive, ortodonzia, sostituzione di denti mancanti o riabilitazioni più estese. La terapia non dovrebbe quindi essere scelta a partire dal nome del restauro, ma costruita a partire dalla diagnosi.

Comprendere il dente prima di ricostruirlo

Un dente consumato non deve essere semplicemente "ricoperto": deve prima essere compreso. La moderna odontoiatria permette oggi, in molti casi, di recuperare forma, funzione ed estetica attraverso tecniche adesive e conservative. Il punto di partenza rimane però l'identificazione delle cause dell'usura. Gli obiettivi del trattamento sono arrestare o rallentare il processo quando possibile, proteggere il tessuto dentale residuo, recuperare la funzione, migliorare l'estetica quando necessario, ridurre il rischio di ulteriori danni e rendere la riabilitazione controllabile e riparabile nel tempo.

La migliore riabilitazione non è necessariamente quella che utilizza il maggior numero di corone o di restauri, ma quella che permette di recuperare ciò che è stato perso preservando quanto più possibile ciò che è ancora sano.